MD安德森癌癥中心看病案例：可愛的斑點寶寶，到底得的是什么病呢？

國內-黑色素瘤&英國-先天性黑色素細胞痣

盛諾一家醫學部 劉菲

備受社會各界包括微博、媒體、伊能靜和很多愛心人士關注的“斑點寶寶”小佑康，在英國好的兒童醫院——大奧蒙德街醫院（GOSH）成功進行了手術，頭上的“大包”被順利切除，病理確定診斷為先天性黑色素細胞痣。這一消息實在是振奮人心，很多愛人媽媽都在微博中表達了高興激動的心情，大家心愛的“斑點寶寶”終于看到了希望。然而僅僅在5個月前，小佑康被國內各大醫院的知名專家診斷為惡性黑色素瘤、活不過1歲。在出國前，斑點寶寶的家人是抱著后一搏的想法走出國門的，甚至是想著寶寶有可能在國外病情加重，甚至會……。

國內專家說小佑康的診斷是黑色素瘤，活不到一歲，而國外專家說小佑康是先天性黑色素細胞痣，是良性疾病。兩種疾病都是怎么回事呢？為什么會有這么大的差別呢？

黑色素瘤

咱們先說說令人不寒而栗的黑色素瘤吧，也許很多人對這個病依然很陌生，但是大家都看過馮小剛的電影《非誠勿擾》吧？電影里面孫紅雷扮演的角色，就是因為黑色素瘤進展無法醫治，終選擇的投海自盡，很悲慘的結局。

電影《非誠勿擾》劇照

黑色素瘤的發病情況

黑色素瘤，又稱惡性黑色素瘤，是一種從黑色素細胞發展而來的癌癥，是皮膚癌當中危險的一種，其惡性程度高，是皮膚癌的主要死亡原因之一。2012年全球有232,000人罹患黑色素瘤，并造成55,000人死亡。澳洲和新西蘭的黑色素瘤發生率為全球高。歐洲和北美洲也有高發生率，但在亞洲、非洲和拉丁美洲，發生率則較低。黑色素瘤好發于皮膚但也可能出現在口腔、腸道或眼睛中。女性患者的黑色素瘤常出現在腿，而男性患者則常出現在背部。大約有__的黑色素瘤是從痣發展而來。

黑色素瘤和普通的黑痣有什么差別呢，下面的內容可以告訴您。大家身上如果有黑痣可以對照著看一下，進行自檢。

黑色素瘤和黑痣的鑒別

美國國立癌癥研究所提出了“ABCD”早期診斷惡性黑色素瘤的方法，只要掌握以下4點，黑色素瘤與普通黑痣就不難鑒別了。所謂“ABCD”代表4種象征，即不對稱性、邊緣、顏色、直徑的英文單詞的#1個字母。

1. 不對稱性(asymmetry)：普通痣是對稱的，而惡性黑色素瘤不對稱。

2. 邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。

3. 顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎上摻雜粉紅色、白色、藍黑色。其中，藍色為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結節型惡性黑色素瘤總是呈藍黑色或灰色。 

4. 直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，而惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。

除了從外觀上進行來區別黑色素瘤和黑痣，此外，發癢、按壓疼痛的黑痣也要特別注意，這類黑痣如果繼續發展很可能出現潰瘍性病變，刺痛或灼痛也會更明顯，其周圍還會出現衛星結節或伴有區域淋巴結腫大，此時說明病情已進展到晚期。需要強調的是結構不良的痣與早期惡性黑色素瘤的區分，僅憑肉眼觀察是很難鑒別的，對懷疑病灶應及時進行活檢以獲得病理確診。

了解了黑色素瘤和黑痣的差別，也就知道了如何去觀察檢查身上的黑痣。但是，大家畢竟不是醫學專業人士，同時很多情況下兩種疾病的表現差異不明顯，因此很難鑒別，這也就是很多患者將黑痣和黑色素瘤混淆的原因。故此，要強調一下，發現了黑痣，要去醫院看醫生、看醫生、看醫生，重要的事說三遍哈。千萬不要去找美容院、小診所等誰誰便便就切掉了。筆者接觸過的一位女性患者，她的耳廓旁邊的黑色“腫塊”，就到美容院做美容時“順便”做個“美容手術”切掉了這個小小的黑色腫塊。然而，一年后頸部淋巴結腫大，病理證實為黑色素瘤淋巴結轉移，但是因為失去了佳的治療時間，后來這個患者又經歷了放療、干擾素和靶向治療，但是后還是不幸去世了。

黑色素瘤的治療現狀

了解了黑色素瘤的臨床表現，那么這種可怕的疾病該如何治療呢？《非誠勿擾》的悲劇會頻繁的上演嗎？

黑色素瘤的治療方法包括早期病例可以進行手術治療。對于黑色素瘤較大的病患，會檢測鄰近的淋巴結來判斷是否發生轉移。若沒有轉移的話大部分的病患可被治療。對于黑色素瘤已發生轉移的病患，免疫療法、靶向治療、放射治療或化學治療，可以提高生存率。在美國和英國黑色素瘤的總體生存率分別為__和__，而在中國黑色素瘤的總體生存率為__。

2015年美國前總統卡特，患有黑色素瘤伴腦轉移，經過免疫治療，已經達到治療。然而，黑色素瘤在國內的治療總體情況不盡如人意，一方面由于發病率低，醫生的經驗較少，診療不甚規范。另外，藥物較為局限，國外已經有數種靶向藥物和免疫藥物上市如Ipilizumab、vemurafenib、dabrafenib、trametinib、nivolumab、permbrolizumab、cobimetinib，已經將免疫治療和靶向治療作為不可切除黑色素瘤的一線治療，化療和干擾素治療是二線治療，而國內扔把化療和干擾素治療作為一線治療方案，實際上很多國外已經上市的免疫藥物和靶向藥物都沒有上市。2017年中國僅有上市的靶向藥物維羅菲尼（vemurafenib），在美國卻早在2011年就已經上市了，是名副其實的“老藥”了。國內外黑色素瘤的藥物的對比不要太強烈?。海?/p>

做個假設，如果咱們的小佑康不幸診斷為黑色素瘤，那么他也只能應用在美英已經是二線方案如化療等方案來進行治療，而效果非常好的免疫藥物和絕大多數靶向藥物（除維羅菲尼以外）在國內都是沒有的，那么孩子這么廣泛的病變，他的預后也可能是很差的。

先天性黑色素細胞痣（congenital melanocytic naevus，CMN）

說完了黑色素瘤和普通黑痣的差別，該談談小佑康所患的先天性黑色素細胞痣了（CMN）。需要強調的是，通常普通的黑痣是后天形成的，而小佑康身上的斑點則是先天性黑色素細胞痣。普通黑痣和部分CMN（直徑較小的類型）表現相似，只是發病病因不同。因此，如果經驗不足，或者是沒有非常精細的檢查和評估，很有可能將CMN誤診為黑色素瘤。

那這種CMN具體是什么表現呢？

大家通過佑康寶寶的照片可以看到，寶寶的頭部和全身密密麻麻分布無數個大大小小的黑痣，頭部有數個較大的包塊，而在寶寶的后背、臀部、肛門和大腿近端則有著大范圍的黑痣，甚至導致寶寶排便困難，病情非常嚴重。

CMN在新生兒中的發病率是1/20000，是非常罕見的疾病。因此無論是臨床表現和病理診斷方面，國內大夫的診治經驗較少，這也是導致國內誤診的原因吧。而英國GOSH醫院的專家在剛剛接受到寶寶的病例和病理切片后也認為診斷困難，后來又請兩家醫院的專家進行多學科討論和病理評估（還包括免疫組化檢測），終才得以確定診斷。而這一診斷的確定，后改變了寶寶的命運。

不敢想象，如果佑康在國內按照黑色素瘤治療，包括干擾素治療、化療或者免疫治療等等，那么小佑康得遭受多少本不應該遭受的痛苦啊……

先天性黑色素細胞痣的臨床表現

CMN是一種先天的良性、腫瘤樣的皮膚色素增生性疾病，原因是胚胎發育期間黑色素細胞前體發育異常所導致，有可能與基因突變有關。Wu d.等研究顯示中國人CMN中，中等直徑的CMN，約24.__（9/37）存在BRAF V600基因突變有關，但是在巨型CMN中，無BRAF V600基因突變。這些黑色素細胞導致的皮膚增覆蓋在皮膚的表皮層，色素增生區域的直徑小則幾毫米，大則可以達到數厘米，涵蓋多個身體區域。一些巨大的CMN可能延伸至皮膚的表皮深層，少數情況下可能延伸至真皮層甚至是皮下組織。疾病向皮膚擴展的深度越深，后期治療的難度就越大。

CMN是一種良性疾病，但是仍然有非常小的惡變的可能，據報道，患者終生進展為黑色素瘤的風險為__-__，因此，需要引起患者的重視。

先天性黑色素細胞痣類型

小型先天性黑色素細胞痣是指直徑小于1.5 厘米。

中等大小的先天性黑色素細胞痣是指直徑大于1.5厘米但不超過20 厘米。

大型的先天性黑色素細胞痣是指直徑超過20 厘米。

而直徑超過50cm的，則被稱為先天性巨痣，也被稱為“巨痣，“痣”服裝、“巨大毛痣”等。

佑康寶寶后背部、臀部和大腿近端的痣范圍極為廣泛，可以稱作是“巨痣”了。小佑康的巨痣與下面選自Wikipedia的圖片中的巨痣的表現基本一致。

 圖片來自wikipedia  

先天性黑色素細胞痣的治療原則

這種疾病該如何進行治療呢？由于CMN的侵犯范圍不同，治療方案也有所不同，但是總的來說，沒有根治的辦法。

1. 手術治療：如果黑痣的范圍較大，需要進行一系列的手術，才有可能完全的切除黑痣。另外，還可以進行多次的皮膚擴展術，皮膚擴展手術也可能要進行多次。需要注意的是，手術后黑痣仍有復發的可能性（盡管復發的比例較低），但復發后腫塊的大小會變小。手術后需要注意避免感染。

   
   

 摘自Giant congenital melanocytic nevi: 40 years of experience with the serial excision techniq.患者經歷了5次手術，才把背部的黑痣完全切除。

小佑康的皮膚布滿了大大小小的黑痣，頭部的黑痣還形成了多個腫塊，目前手術的#1步是把頭部巨大的腫塊切除，并應用手臂的皮膚彌補腫塊切除后的皮膚缺損，未來再進行其他腫塊的切除。咱們的小佑康很勇敢，做完手術后還是笑呵呵的哈，好可愛的娃娃，給他大大的擁抱哦！

2.擦皮法（dermabrasion ），在出生的兩周內進行擦皮法治療，以防止疾病向皮膚深處擴展。

3.植皮：對于范圍較大的黑痣，可以進行植皮治療，但是需要等孩子生長發育到一定的年齡進行，但是如果植皮的范圍越大，孩子需要承受的痛苦越多。

4.激光治療：因為手術和植皮的創傷較大并且可能存在手術瘢痕，影響美觀。因此，對于范圍較小的部分病灶，可以進行激光治療。但是需要注意，某些激光治療后的病灶，是有可能復發的。

5.藥物治療：目前仍沒有成熟的藥物治療方案。研究顯示，如果患者存在NRAS突變，那么應用于NRAS突變的黑色素瘤的靶向藥物曲美替尼（rametinib），有可能對有一定療效。

可喜的是，GOSH的醫生表示，根據佑康的病情，有可能應用藥物進行治療哦。如果有藥物能夠控制佑康的病情，那將是好的結果了，因為黑痣的范圍實在是太廣泛了，手術或者植皮等方法僅僅能處理部分病灶，而對于大部分病灶是無法手術或者植皮的。讓我們共同祈禱，保佑小佑康的并得到完美的治療！

可愛又可憐的佑康寶寶得到了社會各界的關愛，微博里有無數的愛心人士、媒體和伊能靜等公眾人物奉獻了愛心，也正因為大家的共同努力，佑康才有了今天的好的結果。

但是，現實存在的問題不容忽視：盡管小佑康的疾病是良性的，但是疾病侵犯的范圍較廣泛，治療仍然是漫長的過程，未來還需要進行植皮等復雜的手術，還需要經受手術帶來的痛苦，因此，還需要社會各界繼續關注幫助這個頑強的小娃娃。再有，隨著佑康的長大，有可能會面對旁人異常的眼光，而這將有可能引起佑康的心理問題，這也是需要大家注意的。

參考文獻：

https://rarediseases.org/rare-diseases/giant-congenital-melanocytic-nevus/         

https://www.nevus.org/treatment-options_id598.html

Wu D, Wang M, Wang X, et al. Lack of BRAF(V600E) mutations in giant congenital melanocytic nevi in a Chinese population. Am J Dermatopathol. 2011 Jun;33(4):341-4.

Eggen CAM, Lommerts JE, van Zuuren EJ, et al. Laser treatment of congenital melanocytic nevi: a systematic review. Br J Dermatol. 2017 Oct 27. 

Tchernev G, Lozev I, Pidakev I,et al. Giant Congenital Melanocytic Nevus (GCMN) - A New Hope for Targeted Therapy? Open Access Maced J Med Sci. 2017 Jul 22;5(4):549-550

Tchernev G, Lozev I, Pidakev I, et al.  Congenital Melanocytic Nevus (GCMN) - A New Hope for Targeted Therapy? Open Access Maced J Med Sci. 2017 Jul 22;5(4):549-550.

Tchernev G, Lozev I, Pidakev I, et al. Giant Congenital Melanocytic Nevus (GCMN) - A New Hope for Targeted Therapy? Open Access Maced J Med Sci. 2017 Jul 22;5(4):549-550.