紀念斯隆凱特琳癌癥中心：“癌中之王”胰腺癌，晚期能否靶向、免疫治療？

在眾多癌癥當中，如果從惡性程度和預后的角度考慮，則“癌中之王”的稱號毫無疑問屬于胰腺癌。不僅如此，由于胰腺癌起病隱匿，很多患者一經確診，便已經是無法治愈的晚期，只能通過藥物治療尋求長期帶瘤生存。

（圖片來源：攝圖網）

年近60歲的李先生（化名），正是一名晚期胰腺癌患者。通過一段時間的化療，他體內的腫瘤有了一定程度的縮小，病情也比較穩定。不過就在此時，李先生卻找到盛諾一家，預約了國外胰腺癌專家的遠程咨詢，這到底是怎么回事呢？

一、患者基本情況介紹

大約半年前，李先生因腹痛、背痛前往醫院進行檢查，結果不幸確診為胰腺癌，且已存在肝臟、大網膜等轉移，分期為晚期。醫生很快為其安排了化療，以壓制腫瘤進展。

美國臨床腫瘤學會（ASCO）2020年會公開的研究顯示，對于沒手術機會且KPS≥70分（可理解為身體耐受力基本良好）的轉移性胰腺癌患者，一線化療方案通常為FOLFIRINOX（奧沙利鉑+伊立替康+5-氟尿嘧啶/亞葉酸）方案和AG（白蛋白結合型紫杉醇+吉西他濱）方案。

而李先生所用到的一線化療方案為FOLFIRINOX方案，經過1個半月的化療（4個周期），他的腹痛癥狀有所緩解，影像檢查也顯示各處腫瘤均有了一定程度的縮小。

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雖然如此，但李先生的擔憂并未消除。因為他了解到，胰腺癌雖然可以通過化療緩解病情，但一段時間后，耐藥無可避免會發生。而胰腺癌的惡性程度極高，屆時腫瘤的反撲勢必帶來新的挑戰。

因此，李先生希望能夠未雨綢繆，提前了解后續的治療方案，以及當前是否有更好的方案。比如靶向治療、免疫治療和前沿的新藥臨床試驗等等，都對李先生產生了巨大的誘惑力。

在這些想法的驅動下，李先生很快通過盛諾一家預約了紀念斯隆·凱特琳癌癥中心的胰腺癌專家W博士，用遠程會診的方式為自己答疑解惑。

二、專家意見分享

為李先生提供咨詢服務的W博士，其臨床專長領域是胰腺癌、膽管癌以及膽囊癌。W博士專注于開發新療法及前沿臨床試驗，并對免疫治療有深入的研究，可以說，是非常符合李先生當前需求的專家。

在詳細了解了李先生的病歷、當前關注問題后，W博士給出了下列意見：

1、根據患者當前情況，您認為當前方案是否合適？后續方案應該是什么？

W博士：當前方案明顯對患者有效，因此應當繼續使用，并根據治療后第4、第6個月的復查影像結果，決定后續治療方向。

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如果患者病情穩定或有部分緩解，那么方案可以調整為FOLFIRI維持治療；

如果患者完全沒有不良反應，可以繼續維持FOLFIRINOX方案，只需要降低奧沙利鉑的劑量即可；

如果患者病情出現進展，則需要更換方案，如吉西他濱+白蛋白紫杉醇聯合化療方案，或考慮尋求合適的臨床試驗。

2、患者的基因檢測結果該如何解讀？

W博士：基因檢測顯示，患者有KRAS（G12D）突變、FGFR1基因重排、TP53基因突變，腫瘤突變負荷（TMB）為3.99個突變/Mb，微衛星穩定性（MSS），無胚系BRCA突變、無PALB突變。

根據這些結果，我認為當前除了化療，沒有其他更合適的方案。

比如免疫治療，研究顯示該療法只對微衛星不穩定的患者有效；又比如FGFR1基因重排，目前也沒有可靠數據支持有藥可用；沒有胚系BRCA突變，不符合奧拉帕利靶向治療的要求。

3、是否有必要在當前方案中加入放療或免疫治療？

W博士：晚期胰腺癌，只有病情控制良好的患者，且經過主治醫生判斷確實有必要，才考慮加入放療。

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我不建議在臨床試驗之外為患者加入免疫治療。因為研究數據并不支持對他這類典型的胰腺癌患者使用PD-1、CTLA-4等免疫檢查點抑制劑。

事實上，近期有很多臨床試驗的結果顯示免疫治療對胰腺癌患者無效。不過目前還有一些針對特定患者使用的新型免疫聯合治療臨床試驗，也許這些試驗會有好的結果。

總之，目前不建議該患者使用免疫治療。

4、有沒有化療之外的備選方案？如T細胞擴增回輸療法？

W博士：患者可能用到的主要療法包括長期化療、支持性治療和癥狀管理，以及可能參加的臨床試驗。

關于來自健康供體的T細胞擴增回輸療法，我認為很可能沒有作用，因為這些T細胞無法識別胰腺癌，同時也并未獲批；腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）擴增回輸療法，在某些小小型試驗中有用在胰腺癌患者上，但樣本量過小、有效率難以保障，也不考慮優先使用。

5、患者是否可以嘗試參與Keytruda（PD-1，K藥）+奧拉帕利的臨床試驗？

W博士：根據POLO臨床試驗結果顯示，奧拉帕利可以用于BRCA基因胚系突變的晚期胰腺癌患者的維持治療，但前提是患者既往接受過鉑類化療、且病情穩定超過4個月。

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該患者沒有BRCA基因胚系突變，且不符合其他條件，暫時不應考慮奧拉帕利。

我們目前確實也有對于無胚系BRCA突變患者的臨床試驗，但該試驗只針對鉑類治療效果極好的患者，方案為K藥聯合奧拉帕利維持治療。入組該試驗，患者需要每3周到醫院隨訪并進行監測。

如果患者在第4、第6個月的復查結果非常好，身體狀態也非常好，屆時我們可以再討論是否要入組該臨床試驗。

6、國內某教授提到患者可以考慮納米刀（Nano Knife）微創消融治療，您覺得如何？

W博士：大部分胰腺癌發現即是晚期，也就是全身性的疾病。納米刀之類的療法屬于局部治療，對延長生存期沒有幫助。

不過對于特定患者，此類治療可能具有一定的意義，比如緩解某些癥狀、提高生活質量等。但在我院，不會對胰腺癌患者進行納米刀治療。

7、患者目前有大便不成形的問題，該如何緩解？有什么輔助藥推薦嗎？

W博士：這可能是因為化療引起的脂肪痢或腹瀉問題，患者應限制油脂或高蛋白飲食。在美國，我們會鼓勵患者進行高卡路里飲食來預防體重減輕，也會考慮使用胰脂肪酶（CREON或ZENPEP）。

如果患者食欲很糟糕，也可以考慮使用屈大麻酚（Dronabinol）來刺激食欲。此外，積極的鍛煉、冥想或許也有助于提高患者生活質量。

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三、會診小結

面對“癌中之王”胰腺癌，患者所承受的壓力是常人難以想象的，因此李先生雖然初始化療有效，卻依然對未來的不確定性充滿了擔憂。

出現這種情況，不單因為胰腺癌惡性高以及進展快，國內醫生因工作負荷過重，難以給予患者充足的疾病、治療相關的信息，也是重要的原因之一。

在本案例中我們可以看到，W博士通過會診為患者關心的各項問題均提供了細致的解答，并介紹了后續可能用到的治療方案、臨床試驗等信息，讓患者對后續治療有了清晰的認知。

（圖片來源：攝圖網）

這種不再迷茫的“踏實感”，對癌癥患者的幫助，是巨大的。

此外，我們也應當注意到，很多癌癥患者在生病后，非常容易被諸如靶向治療、免疫治療、納米刀、質子治療等前沿療法所吸引，并渴望借助這些“高科技”使自己擺脫病魔困擾。

但實際上，任何一種療法都必然有其局限性和適應癥。在不恰當的時機，某些充滿巨大誘惑力的前沿療法不僅幫不到患者，反而可能因為替代了靠譜的標準治療而耽誤病情，應當非常謹慎。

總之，真正靠譜的治療方案，一定是由權威專家把關、以可靠的臨床研究數據為支持、根據患者實際情況量身定制訂的個性化方案。

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